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下面是范文网小编收集的一二年级小学生心理健康调查表3篇(小学生心理健康调查记录)，以供参考。
一二年级小学生心理健康调查表1
培优篇9题
1、你是否参加了培优 ？
（1）是（）（2）没有（）
2、你培优了几门课程？
（1）一门（）（2）两门（）（3）三门（）（4）三门以上（）
3、你每天完成培优作业要用多长时间？
（1）小时（）（2）1小时（）（3）小时（）（4）小时以上（）
4、你每天有玩耍（如：看电视、做游戏、与小伙伴聊天等）的时间吗？
（1）有（）（2）很少（）（3）很多（）（4）没有（）
5、你认为参加培优对自己的学习有帮助吗？
（1）有（）（2）很小（）（3）很大（）（4）没有（6、参加培优 的科目
语文（）数学（）英语（）其它（）
二、简答
7、参加培优后，你认为自己收获最大的是什么？
8、加培优后，你认为自己失去最多的是什么？
9、除了语文、数学、英语三门课程，你最想参加哪些兴趣班？
零花钱篇14题
1、你认为小学生应该有零花钱吗？（）
A应该B不应该
2、你每天都有零花钱吗？大约是多少？（）
A没有B5角C5角——1元D1元——2元E2元以上
3、你平时的零用钱主要用于购买什么（）
A 文具B玩具C零食D自己喜欢的小玩意
4、你的零花钱主要来自（）
A压岁钱 B 向家长索要 C 长辈主动给D 自己劳动所得 E 努力学习所得的奖励
5、你会不会自己很合理的支配自己的零用钱？（）
A 会B 不会
6、你的同学们有没有攀比自己零用钱多少的现象？（）
A 有B 没有
7、你有没有一个自己零花钱的“记帐簿”？（）
A 有B 没有
8、如果给你100元，你会怎么花？（）
A 自己存起来B 到肯德基大吃一顿C 买好多自己喜爱的玩具 D 给爸妈买礼物
9、你认为爸爸妈妈有没有权利限制你使用你的零花钱？（）
A 有B 没有
10、你认为你家庭富裕吗（）
A 不富裕B 比较穷C一般化D不知道
11、你平时有用零花钱去储蓄的习惯吗？
A、有B、没有C.偶而会去
12、你一般在什么情况下去购买物品？
A、喜欢就买B、需要才买C.经过爸妈同意后再买
13、如果你的文具盒旧了，但还能使用，你是扔掉买新的还是继续使用？
A、扔掉买新的B、继续使用C.看情况
14、你觉得有没有必要勤俭节约？
A、有必要B、没必要
游戏方式篇10题
1、你现在读几年级？
A、一二年级B、三四年级C、五六年级
2、你课间有和同学玩游戏吗？
A、有B、没有C、有时候会
3、你在什么时候玩电脑？
A、有空就玩B、做完作业再玩C、周末才玩
4、你都玩什么游戏？
A、玩电脑B、玩课间游戏C、和同学玩D、几乎都没时间玩
5、你比较喜欢哪种游戏？（电子游戏）
A、网页游戏（如摩尔庄园、赛尔号）B、小游戏（如7K7K）C、QQD、不喜欢玩电子游戏E、其他：
6、你比较喜欢哪种游戏？（课间游戏）
A、（珍珠姑娘、拍拍极）B、室外游戏（如捉迷藏、三个字）
C、自己编的游戏D、不喜欢玩课间游戏E、其他：
7、你觉得电子游戏或课间游戏对你的影响怎样？（电子游戏和课间游戏选一项说说）
8、你最想玩但还没玩过的游戏是：
9、你每周玩电子游戏控制在多少时间？
A、1小时以内B、1~3小时C、3~4小时D、4小时以上
10、你或同学编过什么游戏？
阅读篇
1、你喜欢阅读吗？()
A、非常喜欢B、比较喜欢C、一般D、不喜欢
2、你平时在什么情况下读课外书？()
A、主动阅读B、老师要求C、家长监督
3、你喜欢用什么样的方式获得知识？()
A、读书籍B、读报刊C、网络阅读D、其它
4、你喜欢观察、阅读见到的各种文字(如广告、通知、标牌、海报、电视字幕等)吗？()
A、喜欢B、不喜欢C、有时喜欢
5、你所读的书是否很杂？故事、小说、报道、传记什么书都读？()
A、是B、不是
6、读书是不是你度过闲暇时间的主要方式之一？()
A、是B、不是
7、读书时是否有时感到高兴、兴奋，有时感到伤心、痛苦？()
A、是B、不是
8、你是否乐意通过阅读了解更多有趣的人和事，开拓自己的视野？()
A、是B、不是
9、你经常看哪一类的书？()
A、科普类B、动画卡通类C、学习辅导类D、故事类E、语文课本F其他
10、你喜欢读什么样式的书？()
A、.全是文字的B、文字为主，配一些图画的C、图画为主，只有很少的文字的D、全是图画的11、你喜欢读古诗文吗？()
A、很喜欢B、有时喜欢C、不喜欢
12、读书时，你能否根据文章的内容调整阅读的速度？()
A、能B、不能C、有时能
13、阅读时，你是否用手指或笔指着读？()
A、是B、不是C、有时
14、阅读时，你会不会读出声。()
A、出声B、不出声C、有时出声
15、你朗读不同的文章能否读出不同的感情？()
A、能B、不能C、有时能
16、你能否通过略读，大概了解所读文章的内容？()
A、能B、不能C、有时能
17、你阅读时是否一个字一个字地读？()
A、是B、不是C、有时
18、你阅读古诗时，能否有节奏地朗读？()
A、能B、有时能C、不能
19、你是否利用词典等工具书帮助阅读？()
A、能B、有时能C、不能
20、你能经常和别人谈论甚至争论书中看到的人和事吗？()
A、能B、有时能C、不能
21、你能否通过阅读说明书很快掌握新玩具的玩法？()
A、能B、有时能C、不能
22、阅读时，你能否对文章中的不理解的地方提出疑问？()
A、能B、有时能C、不能
23、阅读时，你能否注意积累一些词语、句段？()
A、能B、有时能C、不能
24、你是否喜欢收藏书籍，并能够与同学交流图书资料？()
A、能B、有时能C、不能
25、你每天都有相对固定的时间读书、读报、读杂志吗？()
A、有B、没有
26、你读课外书时，一般()
A、认真读B、挑选有趣的地方读 C、随便翻翻
27、你读书时能做到边读边想或者边读边做笔记吗？()
A、能B、不能C、有时能
28、你读课外书时喜欢()
A、摘抄好词佳句 B、写读后感 C、圈圈点点，写批注 D、只读，不动笔
一二年级小学生心理健康调查表2
时村中心校小学学生健康知识和健康行为问卷（一、二
年级）
班级：________ 姓名：___________ 答对 题
一、健康知识部分（在正确的答案上打“√”。）
1、小学生应养成哪些个人卫生习惯（）
A、早晚洗脸；B、早晚刷牙；C、饭前便后要洗手；D、睡前洗脚；E、勤洗头； F、勤洗澡；G、勤剪指甲； I、不喝生水。K、以上都是
2、什么情况下应洗手？（）
A、饭前便后应洗手； B、吃东西前应洗手； C、劳动干活后应洗手； D、玩游戏后应洗手； E、以上都是。
3、小学生每天至少保持多长时间的睡眠（）
A、10小时 B、8小时 C、6小时 D、5小时
4、书写、阅读时，眼和书本的距离应是（）
A、30-50厘米或一尺左右 B、80-100厘米或一尺半 C、二尺左右 D、不知道
5、为什么要及时理发和经常洗头？（）
A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。C、以上都是
6、为什么不能随地大小便？（）
A、污染环境 B、传播疾病 C、不文明 D、以上都是
7、挑食和偏食的害处：（）
A、导致营养不良 B、影响生长发育 C、容易患病，影响身体健康。D、以上都是
8、每天应该刷几次牙？什么时间刷？（）
A、每天应该刷两次牙，早晚各一次。B、每天刷一次牙，早上一次 C、每天刷三次牙，早上、中午、晚上各一次 D、不知道
9、为什么不能咬笔头和手指？（）
A、笔头、手指不干净（有细菌、虫卵、尘土等），可引起疾病。B、影响牙齿和手指发育。C、以上都是
10、过十字路口时，应注意：（）
A.无车通过时随时可过 B.绿灯亮时走斑马线过 C.红灯亮时走斑马线过 D.黄灯亮时走斑马线过
二、健康行为部分（在正确的答案上打“√”。）
1、你每天洗脸的习惯是（）
A.早晚都洗 B.只早上洗 C.只晚上洗
2、你能做到（）
A.饭前洗手 B.便后洗手 C.饭前便后都洗手 D.饭前便后不洗手
3、你手触摸脏东西后（）
A.应洗手 B.不用洗手 C.有时洗，不时不洗
4、你的刷牙习惯是（）
A.早晚刷牙 B.只早上刷 C.只晚上刷 D.从不刷
5、看电视时，你习惯于（）
A、坐在距离电视机1—2米的位置 B、坐在距离电视机3—4米的位置 C、躺着或斜靠着看 D、无固定，以上都可能
6、在街上买了水果后，你会（）
A、回家洗手、洗水果后再吃 B、马上用手或纸擦擦就吃 C、回家洗手后吃 D、回家洗水果或削皮后吃
7、在公共场所，吃剩的果皮，你会（）
A、随手丢在地上 B、丢到垃圾箱 C、趁人不注意，丢在地上 D、以上都可能
8、课间休息时，你通常在做什么（）
A、做作业 B、坐着休息 C、到室外活动 D、不知道
9、喝开水时，你是（）：
A、随手拿杯子喝 B、用自己的杯子喝 C、自己有杯子用自己的，没有杯子借别人的 D、直接对着壶嘴喝
10、你吃东西前洗手吗？（）
A、从不洗手 B、很少洗手 C、有时洗手 D、每次洗手
一二年级小学生心理健康调查表3
小学生心理健康的调查问卷
这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。
学校：
班级：
性别：
选择题
1、你上学读书是为了
（）A、没有知识不能生存 B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱 E.同学问好玩
2、课堂上老师提问
（）
A、马上回答 B、想一会再回答
C、等别人答
D、老师抽问才答
E、一般不回答
3、老师布置的作业
（）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时
（）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心、不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了感到不安
（）A、是 B、不是
6、看电视遇到伤心或感人处时
（）A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动
7、和同学在一起，你感到
（）A、快乐 B、一般 C、不合群观点 D、孤独 E、自卑
8、见了认识的长辈
（）A、主动热情招呼 B、不好意思，躲起来
9、家里来了陌生客人
（）A、喜欢 B、主动招呼
C、不理睬 D、怯生
10、与新朋友在一起
（）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩
11、受到委屈时
（）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉
（）A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时
（）A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚
14、对小动物，你
（）A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、学校做清洁时
（）A、认真做
B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩
D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法
（）A、是 B、不是
17、做事不成功时，你是
（）
A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求
（）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
19、竞选干部时
（）A、我能行 B、努力争取 C、当干部要多做事 D、无所谓
E、不愿当
F、我不行
20、你到学校的心情是
（）A、愉快 B、一般 C、有时候 D、不愉快
小学生心理健康家长调查问卷
姓名： 年龄：
一、选择题。
1、您平时（）孩子的心理健康 A、关注 B、不太在意 C、不关心
2、您认为孩子到学校的心情（）
A、非常愉快 B、一般C、不开心 D、不了解
3、您认为孩子如果心理有问题，是（）的原因 A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会
4、您平时（）和孩子的沟通
A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不
5、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、没有关系
6、对于孩子的学习状态您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意
7、您认为孩子的身心健康发展（）
A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常
8、孩子的个性发展您认为和（）有关 A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性
9、孩子对待陌生人能（）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
10、孩子与新朋友在一起时（）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩
11、孩子受到委屈时（）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说
12、孩子有话对（）说
A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说
13、孩子对于您的要求总是（）
A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、从不遵守
14、对小动物，孩子（）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、您平时（）学习有关心理学方面的知识 A、主动 B、不主动C、不在意
二、亲子沟通情况、你对孩子的情绪自控能力是否满意：（）
A、满意 B、较满意 C、不满意 D、很不满意、您碰到困难是否和孩子商量 ：（）
A、是 B、有时是 C、基本不是 D、不是、您和孩子的交流时间（次）：（）
A、每天有 B、几天一次 C、一星期 D、几乎没有
4、孩子碰到困难是否向你求助 ：（）A、是 B、有时是 C、基本不是 D、不是、孩子是否知道您及家人的生日 ：（）A、知道 B、不知道
6、随着孩子的成长，你对他的教育显得：（）A、有效 B、无效
7、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（）A、得心应手 B、无能为力 C、希望能得到帮助
三、孩子的学习情况、您的孩子在家每天完成作业时间需要：（）
半小时
一小时 小时及以上、您对孩子的学习习惯和状况是否满意 ：（）满意 较满意
不满意
很不满意
3、你对孩子在校的表现是否满意：（）
满意
较满意
不满意
很不满意、您的孩子学习是否快乐：（）
快乐
一般
不太快乐
很不快乐、您的孩子是否有厌学现象：（）
有
基本没有
没有 严复
四、网络使用情况、您的孩子是否上网： 是
否、您孩子上网的地点 ：家里
学校
网吧、您的孩子上网时间（每天）： 1小时 2小时 2—4小时 4小时以上、您孩子上网的主要作用： 查资料
学习
玩游戏
看新闻、在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾 ：有时发生
偶尔发生 经常发生、您是否反对孩子上网 ：是
否、您认为您的孩子是否有网络依赖的现象 ：有
没有
五、家庭关系及其他、您对孩子的期望值和一般人相比 ：较高
一般
不高、您对孩子的未来是否担忧 ：是
否、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致 ：一致
不太一致
不一致
很不一致、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵： 没有
偶尔有 经常有、您的长辈是否参与孩子的教养： 参与
基本参与
基本不参与
不参与
六、在家庭教育方面，您比较认可的帮助方式 ：、听家庭教育讲座 2、听取其他家长的经验介绍 3、向“金子家庭教育指导中心”救助 4、你认可的其它方法